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• codice fiscale;
• numero della tessera sanitaria;
• ultime 4 cifre del codice di accesso, distinguendo tra lettere maiuscole e minuscole;
• data della prestazione;
• stato del pagamento: esente; non esente con pagamento effettuato, indicando la data; non esente con pagamento non effettuato;
• modalità di pagamento: piattaforma ePays di Alto Adige Riscossioni; sportello cassa dell’Azienda sanitaria; altra modalità, da specificare; breve descrizione del problema.

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