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Modulistica

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[ Modulistica: Comprensorio di Merano]
Ripartizione Communicazione, Marketing e Relazioni con il Pubblico
  1. Suggerimenti - Reclamo - Elogio - Richiesta
    (PDF 72 KB)
  2. Foglio informativo
    (PDF 1435 KB)
  3. Richiesta di invio del referto clinico a mezzo servizio postale
    ( 133 KB)
[ Modulistica: Comprensorio di Merano]
Ripartizione prestazioni
  1. Informativa ai sensi del DL 196 del 30 giugno 2003 (codice in materia di protezione dei dati personali)
    (PDF 17 KB)
  2. Domanda di iscrizione al servizio sanitario provinciale - cittadino italiano
    (PDF 125 KB)
  3. Domanda di iscrizione al servizio sanitario provinciale - cittadini UE ed equiparati
    (PDF 145 KB)
  4. Domanda di iscrizione al Servizio Sanitario Provinciale di cittadini extracomunitari
    (PDF 121 KB)
  5. Domanda di rimborso di prestazioni odontoiatriche curative ed/o protesiche dentarie ed/o apparecchi per ortodonzia
    (PDF 144 KB)
  6. Domanda per il rimborso delle spese sostenute per l’acquisto e l’applicazione di protesi e ortesi ortodontiche e maxillo facciali per soggetti portatori di handicap
    (PDF 155 KB)
  7. Richiesta di rimborso per le prestazioni specialistiche ambulatoriali
    (PDF 105 KB)
  8. Richiesta di rimborso parziale delle spese per il parto a domicilio
    (PDF 361 KB)
  9. Domanda di rimborso per l’assistenza indiretta in regime di ricovero o per le prestazioni in regime di chirurgia ambulatoriale
    (PDF 155 KB)
  10. Richiesta di rimborso secondo la direttiva europea 2011/24/UE sull’assistenza transfrontaliera
    (PDF 111 KB)
  11. Istanza al Direttore Generale dell’Azienda Sanitaria dell’Alto Adige per la scelta del medico di medicina generale
    (PDF 361 KB)
  12. Richiesta all’ufficio gestione distretti per la scelta del medico di medicina generale
    (PDF 362 KB)
  13. Scelta e revoca del medico di medicina generale o del pediatra di libera scelta
    (PDF 968 KB)
  14. Scelta del pediatra di libera scelta
    (PDF 33 KB)
  15. Domanda di mantenimento del/la pediatra fino al 16° anno di età
    (PDF 30 KB)
  16. Domanda di rilascio dell’attestazione ai sensi della disciplina del trattamento di fine rapporto
    (PDF 230 KB)
  17. Domanda di rilascio dell’attestazione ai fini della concessione di anticipatazione per spese sanitarie da forme pensionistiche complementari
    (PDF 230 KB)
  18. Richiesta di emissione mod. E112
    (PDF 69 KB)
  19. Domanda di rimborso spese per prestazioni assistenziali da fruire in forma indiretta in una struttura altamente specializzata all’estero
    (PDF 133 KB)
  20. Domanda di rimborso spese per prestazioni sanitarie medicalmente necessarie art. 25 reg. CE 987/2009
    (PDF 109 KB)
  21. Domanda di emissione del duplicato della tessera sanitaria o del certificato sostitutivo della tessera europea di assicurazione malattia
    (PDF 44 KB)
  22. Dichiarazione d’indigenza
    (PDF 96 KB)
  23. Domanda per il rilascio Sa (E106/E109)
    (PDF 4370 KB)
  24. Richiesta rilascio dichiarazione del periodo di malattia e/o maternità
    (PDF 30 KB)
  25. Attestato per l’assistenza sanitaria ai cittadini italiani all’estero (art. 15 D.P.R. 31 luglio 1980 N. 618)
    (PDF 17 KB)
  26. Delega di rimborsi
    (PDF 74 KB)
  27. Dichiarazione sostitutiva di certificazioni (Art. 46 DPR 28.12.2000 Nr. 445)
    (PDF 81 KB)
  28. Dichiarazione sostitutiva di certificazioni (art. 47 28.12.2000 Nr. 445)
    (PDF 79 KB)
  29. Domanda scelta medica per bambini/e in deroga all’art. 22 comma 3 dell’accordo per la disciplina dei rapporti con i medici pediatri di libera scelta
    (PDF 75 KB)
  30. Assicurazione volontaria
    (PDF 41 KB)
  31. Domanda di rilascio del formulario E120 o E121 per usufruire dell’assistenza sanitaria nel paese di residenza
    (PDF 7259 KB)
  32. Dichiarazione d’infortunio mod. 66
    (PDF 0 KB)
  33. Nota informativa per le prestazioni protesiche dentarie, per gli apparecchi di ortondonzia, per prestaz. curative odontoiatriche, per interventi di chirurgia ambulatoriale, per l’assist. sanit. indiretta in regime di ricovero
    (PDF 192 KB)
  34. CTA - Dichiarazione d’indigenza - cittadini della UE
    (PDF 38 KB)
  35. Regolamento relativo all’assistenza indiretta protesica
    (PDF 176 KB)
[ Modulistica: Comprensorio di Merano]
Assistenza invalidi
  1. Informativa in materia di protezione dei dati personali
    (PDF 7 KB)
  2. Domanda di terzi per l’accertamento dell’invalidità civile e/o dell’handicap e/o del collocamento mirato e/o cecità e/o sordità
    (PDF 220 KB)
  3. Domanda per l’accertamento dell’invalidità civile e/o dell’handicap e/o del collocamento mirato e/o cecità e/o sordità
    (PDF 213 KB)
  4. Richiesta di concessione di presidi protesici
    (PDF 95 KB)
  5. Domanda di rilascio di copia del verbale di accertamento dell’invalidità civile
    (PDF 141 KB)
[ Modulistica: Comprensorio di Merano]
Radiologia
  1. Richiesta d’esame con RM
    (PDF 281 KB)
  2. Scheda informativa e questionario per esame di risonanza magnetica (RM)
    (PDF 91 KB)
  3. Richiesta di esame con contrasto parenterale
    (PDF 67 KB)
[ Modulistica: Comprensorio di Merano]
Ripartizione Acquisti
  1. Dichiarazione sost. esonero n. repertorio per gare
    (PDF 73 KB)
  2. Documento informativo
    (PDF 275 KB)